Angiología y Terapéutica de las Enfermedades Vasculares
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ANEURISMA

Otros tipos de aneurismas


Aneurismas de la arteria poplítea (AP)

La incidencia real de estos aneurismas se desconoce. Sin embargo distintos reportes muestran valores cercanos al 10% sobre el total de los aneurismas.

Es sin duda el aneurisma periférico más frecuente pero sin embargo su prevalencia en la población general es baja. Se lo encuentra especialmente en pacientes con aneurismas en otras localizaciones (aneurisma de aorta abdominal del 30 al 57%) y especialmente cuando es bilateral (25 al 60%).

Cuando el aneurisma espontáneamente se trombosa (se coagula) los síntomas de presentación más frecuentemente son el dolor agudo de la pierna especialmente la pantorrilla con frialdad, imposibilidad para movilizar el pie y palidez o cianosis. El diagnóstico de aneurisma de arteria poplítea debe pasar por la mente de cualquier médico que se encuentra frente a un paciente con una isquemia arterial aguda del miembro inferior. Cuando un paciente se presenta con un aneurisma poplíteo trombosado (ocluido) existen altas posibilidades de perder el miembro. Es por eso que la detección y el tratamiento precoz son mandatorios. Se lo debe sospechar en pacientes con antecedentes de aneurismas o en pacientes hombres añosos con la aparición de los síntomas antes descriptos.

El diagnóstico debe realizarse antes de la aparición de los síntomas. La prevención en estos casos es de enorme importancia.

En la actualidad el tratamiento es el by pass con vena safena interna por vía interna y ligadura proximal y distal del aneurisma. El tratamiento endoluminal mediante la colocación de stents cubiertos se reserva para pacientes con contraindicación de cirugía (pacientes obesos, de alto riesgo quirúrgico, pacientes sin vena safena interna).



Aneurisma de Aorta Torácica

El compromiso de la aorta torácica es relativamente infrecuente, correspondiendo a solo un 10% del total de los aneurismas. Los aneurismas torácicos comprometen la aorta torácica descendente y pueden comprometer la aorta abdominal hasta el nivel infrarrenal en distintas proporciones (aneurismas tóracoabdominales). De acuerdo al sistema propuesto por Crawford se los puede clasificar en Grupo I a los que comprometen toda la aorta descendente y superior de la abdominal, Grupo II los que comprometen la aorta descendente y toda la aorta abdominal, Grupo III la descendente distal y la porción abdominal y grupo IV la aorta abdominal infradiafragmática. La etiología es fundamentalmente degenerativa (85%) o por disección en la gran mayoría restante. La historia natural de estos aneurismas es crecimiento hasta la posterior ruptura, con una sobrevida actuarial en aneurismas mayores a 6cm a dos años menor al 25%, en la cual el 50% de las muertes fueron secundarias a ruptura del aneurisma.

Debido una mayor morbimortalidad asociada a su tratamiento, la indicación quirúrgica es más conservadora. Deben intervenirse, dependiendo del estado general del paciente aquellos aneurismas en crecimiento, sintomáticos, rotos contenidos o mayores de 6 cm de diámetro.

El tratamiento quirúrgico convencional, como tradicionalmente se lo hacía, consiste en el reemplazo de la aorta comprometida por una incisión toraco-retroperitoneal. Se reemplaza la aorta colocando  en su lugar una prótesis tejida de Dacron. Dicho abordaje es muy invasivo y por lo tanto es solo utilizado en casos en los cuales no puede aplicarse el TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.  

El tratamiento de elección en estos pacientes es el TRATAMIENTO ENDOVASCULAR, mediante la colocación de una endoprótesis, que entuba al aneurisma y lo despresuriza. Mediante anestesia peridural, y una incisión pequeña de cuatro centímetros a nivel de la ingle, se coloca una prótesis que evita que el aneurisma siga creciendo y se rompa.  Los resultados son muy alentadores, recuperándose rápidamente el paciente y con una estadía hospitalaria de dos a tres días.



Aneurismas yuxtarrenales y toracoabdominales - Endoprótesis fenestradas y ramificadas

Cuando el segmento enfermo se extiende desde la aorta torácica descendente hasta la aorta abdominal hablamos de aneurismas toracoabdominales. La sobrevida de un paciente con un aneurisma toracoabdominal de más de 6cm a los 2 años es del 24%-28% y a los 5 años del 7%-19%. La mitad de las muertes se produce por la ruptura del aneurisma (5 de cada 100.000 habitantes). El tratamiento va a depender fundamentalmente del diámetro máximo del aneurisma, localización, etiología y de presencia de manifestaciones clínicas. A partir de los 50mm de diámetro la posibilidad de que la ruptura del aneurisma sea la causa de muerte del paciente es del 38% en los 2 años siguientes al momento del diagnóstico. Con el tratamiento endovascular y en unidades entrenadas y adecuadamente dotadas se consigue sobrevidas de más del 70% a 5 años.
Para realizar un tratamiento adecuado se necesita de un Equipamiento tecnológico e imaginológico. Para el tratamiento de estos aneurismas es necesario la construcción a medida de prótesis, ya sea fenestradas (aneurismas yuxtarrenales) o con ramas (aneurismas toracoabdominales). Para tal fin es necesario obtener la información de tomógrafos de 64 detectores en formato DICOM, a partir de la cual se calcula el tamaño, orientación y ubicación espacial de cada uno de los orificios (fenestraciones) o ramas, de acuerdo a la anatomía del paciente. (Fig.)
Pero no es sólo la construcción del injerto, sino la colocación del mismo un requerimiento tecnológico avanzado. Se necesita de equipos de alta resolución angiográfica, que soporten procedimientos de más de 100min de fluoroscopía, sin deterioro de la calidad de imagen. Otro importante punto es el entrenamiento en técnicas endovasculares con especialización y acreditación para utilizar endoprótesis fenestradas y con ramas. Para tal fin, el proyecto médico al respecto implicó la capacitación en el extranjero de uno de nuestros profesionales (LMF) en la Cleveland Clinic Foundation por el plazo de tres meses y auspiciado por el American College of Surgeons. Además recibió entrenamiento en Australia, brindado por la empresa responsable de la fabricación de las mismas. Dicha empresa también habilitó nuestro equipo y centro para la realización de este procedimiento.
Para colocar estos dispositivos se requiere de mucho y más específico material descartable. Se requiere de una importante cantidad de guías, catéteres de canulación selectiva y especialmente vainas hidrofílicas, largas y preformadas, para la canulación y colocación de los stent recubiertos para cada rama visceral a preservar. (Fig.2)
Estos pacientes requieren de anestesia general, monitoreo invasivo de la presión arterial y drenaje de líquido cefalorraquídeo, por la posible complicación medular asociada a la oclusión de arterias intercostales. Los tiempos operatorios son significativamente mayores. No solo por el hecho de que la endoprótesis tiene generalmente varios segmentos, (el fenestrado o ramificado y el tradicional bifurcado abdominal), sino también porque se necesita canular selectivamente cada una de los ramos viscerales comprometidos por el aneurisma (ya sea porque salen del aneurisma o porque se encuentran en el sitio de anclaje de la endoprótesis).
Conclusión
La tendencia ya existe y se seguirá prevaleciendo. Se hará el procedimiento que con el menor daño tisular solucione o mejore el problema. Este artículo muestra el enfoque actual del paciente con un aneurisma de aorta abdominal, yuxtarrenal o tóraco-abdominal. Se puntualiza la importancia de la preselección anatómica, tecnología y entrenamiento adecuado como los pilares de un resultado efectivo y duradero. Los avances tecnológicos nos permiten hoy en día ofrecerles a los pacientes un procedimiento con mayor seguridad, especialmente a aquellos que anteriormente eran descartados para cirugía. El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta yuxta- o toracoabdominal mediante endoprótesis fenestradas o ramificadas requiere de una mayor tecnología, entrenamiento, materiales específicos y cuidados perioperatorios que superan al tradicional tratamiento endoluminal de los aneurismas de aorta.


Software diseñado para reconstrucción 3D de imágenes tomográficas. Se ve un corte transversal de la aorta a nivel de las arterias renales y la reconstrucción 3D y sagital 2D



Dibujo de un aneurisma con una endoprótesis fenestrada. Véase dos catéteres que saliendo desde dentro de la endoprótesis, a través de dos orificios (fenestraciones), se introducen en las arterias renales. A través de los mismos se introducen los stents que alinean definitivamente las fenestraciones con las ramas viscerales a preservar



Angiografía de endoprótesis fenestrada que muestra la exclusión del aneurisma y la permeabilidad de los vasos viscerales







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